Meningite criptocócica fatal em paciente com lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Fatal cryptococcal meningitis in a juvenile lupus erythematosus patient

Cryptococose é uma infecção fúngica causada pelo Cryptococcus neoformans, geralmente associada com imunodeficiências e drogas imunossupressoras, e foi raramente descrita em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), particularmente em LES juvenil (LESJ). De janeiro de 1983 a Junho de 2011, 5,604 pacientes foram seguidos em nosso Hospital Universitário e 283 (5%) casos preencheram critérios de classificação diagnóstica do Colégio Americano de Reumatologia para LESJ. Apenas um (0.35%) destes apresentou meningite criptocócica. Esta paciente teve diagnostico de lúpus aos 10 anos de idade. Aos 15 anos, ela apresentou cefaleia, náuseas e vômitos durante 5 dias, sem febre, após viagem a região de cavernas. Neste momento, ela estava em uso de prednisona 10 mg/dia, azatioprina e hidroxicloroquina. Foi realizada punção lombar e a tintura da Índia foi positiva para cryptococo, a cultura do liquido cerebroespinhal também foi positiva para Cryptococcus neoformans e a pesquisa de antígeno cryptocócico sérico foi positiva em título de 1:280. Azatioprina foi suspensa e anfotericina B liposomal (3 mg/Kg/dia) foi iniciada. No entanto, quatro dias após ela desenvolveu amaurose e coma. A tomografia computadorizada de crânio demonstrou áreas isquêmicas e nódulos sugestivos de infecção fúngica. Após quatro dias, ela desenvolveu sepse grave e vancomicina e meropenem foram iniciados, entretanto foi a óbito devido choque séptico. Portanto, meningite cryptocócica foi uma rara e grave infecção oportunista em uma população de lúpus juvenil. Este estudo reforça a importância do diagnóstico precoce e da pronta introdução de agentes antifúngicos, principalmente em pacientes com história de contato com excrementos de pássaros.

Cryptococcosis is a fungal infection caused by Cryptococcus neoformans, generally associated with immunodeficiency and immunosuppressive agents, and it is rarely reported in systemic lupus erythematosus (SLE), particularly in juvenile SLE (JSLE). From January 1983 to June 2011, 5,604 patients were followed at our University Hospital and 283 (5%) of them met the American College of Rheumatology (ACR) classification criteria for SLE. Only one (0.35%) of our JSLE patients had cryptococcal meningitis and is described in this report. A 10-year old girl was diagnosed with JSLE. By the age of 15 years, she presented persistent headaches, nausea and vomiting for a 5 day period without fever, after a cave-exploring trip. At that moment, she was under 10 mg/day of prednisone, azathioprine and hydroxychloroquine. A lumbar puncture was performed and India ink preparation was positive for cryptococcosis, cerebrospinal fluid culture yielded Cryptococcus neoformans and serum cryptococcal antigen titer was 1:128. Azathioprine was suspended, and liposomal amphotericin B was introduced. Despite of treatment, after four days she developed amaurosis and fell into a coma. A computer tomography of the brain showed diffuse ischemic areas and nodules suggesting fungal infection. Four days later, she developed severe sepsis and vancomycin and meropenem were prescribed, nevertheless she died due to septic shock. In conclusion, cryptococcal meningitis is a rare and severe opportunistic infection in juvenile lupus population. This study reinforces the importance of an early diagnosis and prompt introduction of antifungal agents, especially in patients with history of contact with bird droppings.

Meningoencefalitis por Criptococo neoformans: reporte de caso y revisión del tema / Meningoencephalitis by Cryptococcus neoformans: case report and subject revision

Se presenta el caso de una paciente femenina de 60 años, procedente de área urbana, con antecedentes de hipertensión arterial y artritis psoriásica, que lleva tratamiento con metrotexate, quien ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por cefalea gradual generalizada y constante, seguida de pérdida de la conciencia, convulsiones generalizadas tónico-clónicas, estupor, afasia mixta, hiperreflexia osteotendinosa en los 4 miembros, Babinnsky bilateral y rigidez de nuca. La tomografía de cráneo informó hemorragia cerebral intraparenquimatosa. El estudio del líquido cefalorraquídeo fue incoloro, transparente, con 50 células solamente a predominio de linfocitos, por lo que se sospechó meningoencefalitis por hongos, que se confirmó al realizar tinción con tinta china (Cryptococo neoformans). Fueron estudiadas las excretas de su mascota (cotorra Amazona leucocephala leucocephala) que demostró ser el agente causal. Se aplicó tratamiento con amfotericin B, pero finalmente falleció ocho semanas después.

Study of Cryptococcal Meningitis in HIV Seropositive Patients.

Cryptococcal meningitis is an emerging opportunistic fungal infection among HIV infected patients and important risk factors for the morbidity and mortality of these patients. A total of 8 specimens of CSF out of 45 from known HIV positive patients samples yielded Cryptococcus neoformans during the period of one year. The prevalence of cryptococcal meningitis among HIV seropositive patients in this region is 17.78%.

Criptococosis meníngea asociada al SIDA. Análisis de los pacientes varones HIV (+) con criptococosis meníngea internados en la Sala 11 del Hospital Francisco J Muñiz / Meningeal cryptococcosis associated with AIDS. Analysis of male HIV (+) patients with internal meningeal cryptococcosis in Room 11 of Francisco J Muñiz Hospital

La criptococosis es una micosis sistémica oportunista con distribución universal causada por una levadura capsulada. El Cryptococcus neoformans (C. neoformans). C. neoformans infecta al hombre y a animales susceptibles por vía inhalatoria, provocando en huéspedes inmunocompetentes una primoinfección asintomática. Crece preferentemente en ambientes ricos con componentes nitrogenados, principalmente a partir de las excretas desecadas de las palomas que son ricas en nitrógeno y creatinina, con alto contenido en sales y pH alcalino, cualidades que facilitan la supervivencia del hongo. La diseminación hematógena del agente causal provoca múltiples localizaciones, las cuales se hacen clínicamente evidentes en pacientes con deterioro de la inmunidad mediada por células. A partir de la eclosión del SIDA se produjo un aumento significativo del número de casos, transformándose esta última condición en la causa predisponente más importante de esta micosis. La mayoría de los pacientes con SIDA y criptococosis del SNC presentan signos y síntomas de meningitis o meningoencefalitis subagudas como cefalea, fiebre, parálisis de nervios craneales, letargo, coma o amnesia de varias semanas de evolución. La anfotericina B es el pilar terapéutico del tratamiento. En nuestro estudio analizamos las características demográficas, epidemiológicas, clínicas, el líquido cefalorraquídeo, el diagnóstico micológico y el tratamiento empleado en los pacientes hospitalizados en Sala 11 con diagnóstico de criptococosis meníngea. En la criptococosis meníngea asociada al SIDA, el diagnóstico puede realizarse por el análisis de distintos tipos de especímenes biológicos, siendo los principales el examen microscópico directo del LCR con tinción de tinta china y el cultivo.

Cryptococcosis is a fungal opportunistic infection systemic who has universal distribution, caused by capsulated yeast, Cryptococcus neoformans. C. neoformans infects humans and susceptible animals by inhalation, causing an asymptomatic primary infection in immunocompetent hosts. It grows preterentially in rich environments with nitrogen components, mainly from dried excreta of pigeons that are rich in nitrogen and creatinine, with a high salt content and alkaline pH, qualities which facilitate the survival of the fungus. Haematogenous dissemination of the causative agent leads to multiple locations, which are clinically evident in patients with impairment of cell-mediated immunity. Since the emergence of AIDS, it was a significant in crease in the number of cases, who becomes in the most important predisposing cause of this mycosis. Most patients with AIDS and CNS cryptococcosis have signs and symptoms of subacute meningitis or meningoencephalitis as headache, fever, cranial nerve palsy, lethargy, coma or amnesia of several weeks of evolution. Amphotericin B therapy is the mainstay of treatment. We analyzed the demographic, epidemiological, clinical, cerebrospinal fluid, mycological diagnosis and treatment used for hospitalized patients in the unit 11 of the Infectious Disease Hospital Muñiz with the diagnosis of meningeal cryptococcosis. In meningeal cryptococcosis associated with AIDS, the diagnosis can be performed by the analysis of different types of biological specimens, mainly direct microscopic examination of CSF with India ink staining and culture.

Cryptococcal meningitis

Fungal meningitis is a well known problem in immunocompromised patients, after organ transplant, in malignancies and in diabetic or HIV-positive patients. However, cryptococcal meningitis also occurs in immunocompetent persons. Cryptocaccus is the most common cause of fungal meningitis causing a high rote of mortality. The clinical symptoms of cryptococcol meningitis usually are very diverse, nonspecific often chronic and often complicated. Symptoms can be neuropsychiatric [e.g., delirium or mania] [especially in the beginning], purely a meningeal syndrome, or a brood spectrum of focal neurological deficits and symptoms of raised intracranial pressure. Cerebrospinal fluid in cryptococcal meningitis typically reveals mononuclear pleocytosis with varying polymarphonuclear leukocytes, increase in protein and often decrease in glucose. A positive culture is the gold standard for diagnosis. Culture, India ink stain and antigen testing are usually positive in immunocompromised patients. These tests need enough fungal yield in order to become positive and thus may be negative [in varying percentages] in immunocompetent patients. The gold standard for therapy are amphothericin B [0.7- 1 mg/kg/day] and flucytosine [100 mg/kg/day] for the first 2 weeks. For the next 8 weeks, treatment is switched to fluconazole [400 mg/day]. Thereafter, fluconazole is continued at the dose of 200 mg/day for 6 - 12 months depending on the immune status of the patient. In summary, cryptococcal meningitis and meningoencephalitis have to be considered also in immunocompetent patients especially in atypical clinical presentations and in chronic meningitis. This report highlights the peculiarities of the clinical presentation, diagnosis and management of fungal meningitis and particularly of cryptococcal meningitis

Cryptococcal Meningitis Presenting with Isolated Sixth Cranial Nerve Palsy in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus

Cryptococcal meningitis is a rare complication of systemic lupus erythematosus (SLE). The nonspecific neurologic findings associated with this infection delays accurate diagnosis because initial neuropsychiatric manifestations of SLE are in instances indistinguishable from that of crytococcal meningitis. We report a case of cryptococcal meningitis presenting with unilateral sixth cranial nerve palsy in a male patient with SLE, which was successfully treated with antifungal agents.

Criptococcosis meningea / Meningeal cryptococcosis

La criptococcosis meningea es la infección subaguda o crónica del Sistema Nervioso Central ocasionada por el Cryptococcus neoformans. En la forma diseminada, la entidad tiene marcado tropismo por el Sistema Nervioso Central y más del 50 por ciento de los casos informados tienen afección de este sistema. Es una micosis de distribución geográfica universal, aunque la frecuencia de casos clínicos es mayor en Africa y América. Existen cuatro serotipos A, B, C, D. Los serotipos A y D corresponden a la variedad neoformans, los B y C a la variedad gatti. La variedad neoformans vive en excrementos y nidos de palomas, y es la que nos interesa en este trabajo. Desde el advenimiento de la pandemia del SIDA el 90 por ciento de los casos diagnosticados de criptococcosis están asociados con la infección por HIV. Con respecto a criptococcosis (variedad neoformans) ligada al SIDA ocupa el cuarto lugar dentro de las enfermedades infecciosas graves en orden de frecuencia en Estados Unidos y Europa. En los países en desarrollo la incidencia de criptococcosis ligada al SIDA es mayor, así en Africa Central es, junto con la tuberculosis, la infección más común. Se calcula que el 3 al 5 por ciento de los enfermos con SIDA padecen criptococcosis en Europa, esta proporción se eleva al 6 al 10 por ciento en los EE.UU. y Brasil y es alrededor del 20 por ciento en Africa Central. En la Argentina, si bien no existen cifras oficiales, la frecuencia de criptococcosis progresiva en enfermos HIV+ rondaría en un 15 por ciento. Por lo general la penetración del Criptococcus neoformans se produce por vía inhalatoria, llega al alveolo pulmonar y allí comienza a reproducirse e invadir. El desarrollo de la cápsula le permite evadir la primera barrera defensiva, que son los neutrofilos. En las formas diseminadas que es la que nos compete en este trabajo, la presencia de polisacárido capsular origina la formación de complejos inmunes así como la activación del complemento por la vía alternativa, lo que incrementa la depresión de la inmunidad mediada por células. De esta forma se originan dos tipos de criptococcosis, una leve en sujetos con funcionamiento adecuado de la inmunidad celular y otra grave cuando este mecanismo falla. La que nos interesaa es la segunda en la cual se origina en el pulmón e invade los ganglios linfáticos del hilio pulmonar, intertraqueobronquiales y por último por vía hemática a diferentes órganos...

Cryptococcal lymphadenitis and meningitis in human immunodeficiency virus infection--a case report.

Cryptococcal meningitis (CM) is the commonest life threatening opportunistic fungal disease in Human Immunodeficiency Virus (HIV) infected individuals. But there are very little reports of lymphadenopathy along with cryptococcal meningitis, although cases of pulmonary, Intestinal, Bone marrow and retinal involvement have been described earlier. Here we report a case of cryptococcal meningitis associated with generalized lymphadenopathy and hepatosplenomegaly.

Cryptococcosis in the immunocompromised host with special reference to AIDS.

Cryptococcosis is increasing because of an ever rising population of immunocompromised individuals especially those with acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Cryptococcal infection of the central nervous system (CNS) were diagnosed in 149 cases over a period of 19.5 years (January 1978-June 1998). Culture was positive in all cases except three who were already on antifungal therapy. India ink mounts of cerebrospinal fluid (CSF) revealed encapsulated cryptococci in 134, and cryptococcal antigen was detected in 111 of 114 patients tested. A comparison of laboratory and certain clinical parameters in patients with and without associated HIV infection showed that a poor CSF cell response and culture of cryptococci from extra-neural sites was more often associated with HIV infection and was statistically significant. Further, presence of concomitant infection especially tuberculosis, and mortality were higher in the HIV positive group.

Complicaciones neurologicas del transplante renal / Neurological complications of renal tranplants

Los avances en las técnicas quirúrgicas y nuevos esquemas inmunosupresores han mejorado la sobrevida de los injertos renales. Estos cambios se han visto acompañados por complicaciones infecciosas, neoplásicas y neurológicas. En este trabajo se revisaron las complicaciones neurológicas de los 542 pacientes que recibieron un trasplante renal (donante vivo o cadavérico) en el CEMIC desde 1970 hasta 1996. 43 pacientes presentaron complicaciones neurológicas (8 por cento); 8 meningitis (1.5 por ciento); 8 síndrome confusional agudo (1.5 por ciento); 7 encefalitis (1.3 por ciento), 7 accidente cerebro vascular (1.3 por ciento); 6 convulsiones (1.1 por ciento); 3 tumores (0.5 por ciento); 3 lesión de nervio femoral (0.5 por ciento); 1 lipomatosis epidural (0.1 por ciento). Los agentes etiológicos más comunes de las meningitis fueron Cryptococcus neoformans, Listeria monocytogenes y Mycobacterium tuberculosis. Las encefalitis presentaron las mayores dificultades diagnósticas. Para el diagnóstico de las complicaciones descriptas, se requirió de un alto nivel de sospecha clínica, repetidos estudios bacteriológico y de imágenes.

Importancia del manejo de la hipertensión endocraneana en meningitis criptocócica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Informe de dos casos / Importance of management of elevated intracranial pressure associated with cryptococcal meningitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. A report of two cases

Se presentan dos casos de criptococosis meníngea e hipertensión endocraneana severa en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La hipertensión endocraneana se presentó al momento del diagnóstico y persistió a pesar del tratamiento antifúngico adecuado (anfotericina B, 5-fluocitosina inicialmente y después fluconazol). La presencia de hipertensión endocraneana y aracnoiditis es capaz de condicionar cefalea intensa, crisis convulsivas y alteraciones visuales y auditivas. En la tomografía axial computarizada no había dilatación ventricular, ni lesiones focales. Ambos casos se manejaron, además de anfotericina B y fluconazol, con punciones lumbares repetidas y colocación de válvula lumboperitoneal derivativa (VLP) en vista de persistencia de la hipertensión endocraneana. En un paciente hubo pérdida de visión por atrofia del nervio óptico en un ojo. Después de un año de seguimiento, uno de los pacientes falleció por progresión de su enfermedad; el otro continúa vivo, sin evidencia de enfermedad neurológica. La hipertensión endocraneana es una manifestación frecuente de meningitis criptocócica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que requiere manejo diagnóstico y tratamiento apropiados. La hipertensión endocraneana en pacientes con SIDA y meningitis criptocócica debe tratarse con medidas encaminadas a reducir la presión intracraneal, las cuales incluyen punciones lumbares repetidas y, en algunos casos, sistemas de derivación como válvula lumboperitoneal o válvula ventrículo-peritoneal

Criptococosis meníngea no asociada con VIH / Cryptococosis meningitis not associated with HIV

Introducción: la criptococosis meníngea se considera una infección oportunista asociada con enfermedades crónicas inmunosupresoras, principalmente sida; sin embargo, existen pacientes que presentan criptococosis meníngea y no tienen padecimiento de fondo ni factor de inmunosupresión. Objetivo: informar las características de los pacientes con criptococosis meníngea no asociada a infección por virus de la inmunodeficiencia humana, y la evolución de la enfermedad. Diseño: estudio retrospectivo y observacional, consistente en la revisión de expedientes clínicos. Ubicación: Hospital de Infectología, Centro Médico Nacional La Raza. Pacientes: se estudiaron nueve pacientes, dos con enfermedad de fondo (uno con lupus eritematoso generalizado y otro con trasplante renal) y siete sin factores predisponentes. Resultados: el cuadro clínico más común fue cefalea crónica asociada con fiebre intermitente. Sólo cinco pacientes presentaron síndrome meníngeo. El estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo fue compatible con meningitis aséptica en siete pacientes, otro presentó pleocitosis con más de 500 leucocitos y el noveno fue normal. Se trataron con anfotericina B o fluconazol, siendo similar la respuesta terapéutica. Cuatro fallecieron; en dos la muerte fue atribuible a la infección micótica. Conclusiones: la criptococosis meníngea es un padecimiento con letalidad elevada, que debe sospecharse en todo paciente con meningitis subaguda o crónica

Cryptococcal meningitis

Meningitis is the most common manifestation of dissiminated cryptococcosis. Cryptococcal meningitis is the most common systemic mycotic infecction in AIDS, which is the most frequent predisposing condition. The most severe complication is acute cerebral hypertension. Medical options for therapy have broadened considerably, but generally include initial intensive treatment follwed, in patients with AIDS, by chronic supression. With agressive management of cryptococcal meningitis, mortality may be reduced to 10 percent or less.

Manifestaciones oftalmológicas de la criptococosis en pacientes con SIDA / Ophthalmologic manifestations of the cryptococcal meningitis in patients with AIDS

Se presentan cinco pacientes con meningitis criptocócica y SIDA que presentaron manifestaciones oftalmológicas; cuatro presentaron papiledema, dos de los cuales evolucionaron, uno atrofia papilar y otro a coriorretinitis. La recaída de la enfermedad fue muy frecuente. Estas manifestaciones oftalmológicas son similares a las previamente reportadas en la literatura

Criptococosis del sistema nervioso central en el niño / Cryptococosis of the central nervous system in children

Se describen 4 pacientes con infecciones del Sistema Nervioso Central causadas por criptococo neoformans, cuyas edades fluctúan entre 1 año 9 meses y 14 años. Tres de ellos con una forma meningoencefalítica y uno con forma granulomatosa.Se analizan las características clínicas, tipos de presentación, factores de riesgo, diagnóstico de laboratorio y tratamiento de la enfermedad. La revisión de publicaciones recientes de esta enfermedad indican un potencial aumento en el número de casos, dada la mayor frecuencia de SIDA y otras enfermedades o terapias que afectan el sistema inmunitario, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas. Sin embargo un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado pueden mejorar el pronóstico